王世偉 席嘯虎 劉瑢

山西省中醫藥研究院(山西省中醫院)藥劑科 山西焦煤西山煤電集團有限公司

?1.1 調查對象

山西省內具備《醫療機構制劑許可證》、制劑注冊文號、能有效生產制劑的公立醫院。

?1.2 方法

?1.2.1文獻法：

本研究在研究過程中，利用中國知網、大醫醫學、百度文庫、Google等數據庫搜集有關山西省內及其他省份中藥制劑的論文論著、科研情況的相關文獻資料，了解中藥制劑發展現狀。

?1.2.2社會調查法：

本研究通過對山西省藥監部門資料收集及公立醫院實態調查，尋找我省醫院中藥制劑發展現狀和約束條件，并在綜合分析調查結果的基礎上提出對策。本研究通過資料搜集、現場考察等方式，獲得實態調查資料。調查內容主要包括：制劑品種、生產規模、委托加工情況、制劑應用情況、成果轉化情況、功效分類、組成藥味數量、處方遴選、制劑成本及價格、銷售額、制劑注冊情況、質控標準及質控辦法、科研情況、制劑室人員資質及數量等。

?1.2.3比較法：

通過對比、借鑒省內外關于醫院中藥制劑發展困境及解決辦法的經驗，整理適宜我省中藥制劑發展的辦法，為提升我省醫院中藥制劑可持續發展提供參考。

?2.1 省內醫院中藥制劑發展現狀

目前，山西省醫院中藥制劑呈現積極發展的態勢，但整體體現在省直三級甲等醫院發展迅速，地方醫院發展較慢；綜合醫院優于?？漆t院；優勢醫院強強聯合，資源共享，發展全面，其他醫院中藥制劑品種難以維持，人才缺失，逐步放棄；運城、臨汾等地方醫院較其他市縣發展較快，但整體表現制劑發展沒有連續性，人員、配套、科研等后勁不足，大部分品種只保留批準文號，并沒有實際生產使用，對新品種研發沒有動力。

?2.1.1注冊情況：

山西省內目前有112家醫療機構有自己的制劑批準文號，可以獨立生產的有36家。目前注冊品種數有610種（注冊和備案），其中包括常規制劑品種603個及緊急備案方品種7個。劑型主要包括顆粒劑、膠囊劑、合劑、丸劑、軟膏劑等。醫院中藥制劑注冊主要發生在20世紀八九十年代，進入21世紀，2000年換發醫療機構制劑許可證、2003年換發制劑批準文號、2004年要求獲得醫療機構制劑批準文號的品種提高質量標準，致使醫院中藥制劑發展面對嚴峻挑戰，新品種制劑申報難以突破。在2020年初山西省中醫院獲批7項新制劑且效果顯著。目前，排名靠前的醫療機構具體情況見表1。注冊品種每3年完成1次產品再注冊或者改為備案制登記，每次注冊都將質量標準提高1次。

表1：山西省中藥制劑數量排名前10醫院信息

?2.1.2醫療機構制劑室配套情況：

山西省內醫療機構制劑室配套情況整體發展不均衡，強的更強，弱的更弱，其中，以山西省中醫院為代表的省直醫院有絕對發展優勢，體現在管理機制健全、場地面積及設施設備完善、人才梯隊合理、學科建設及科學研究發展較快、對新品種的研發攻關能力較強、對成果轉化有積極性，制劑室符合藥品生產質量管理規范（GPP）標準要求，是省級科研中試平臺，面向全省開放共享硬件資源，促進我省中藥制劑研究及中藥新藥研發。其他地方醫院許多制劑室萎縮甚至放棄生產，留存的大部分也只是留存制劑批準文號，不生產不銷售，或者代為加工和質檢。運城、臨汾等地區在省內政策支持和醫院積極配合下發展情況較好，對硬件建設有很大改善，但在原有制劑的持續推進和新制劑突破研發等方面表現不佳。見表2。

表2：山西省各市區制劑品種數第一的醫療機構制劑室情況

?2.1.3制劑成本、價格、銷量情況：

目前我省的醫療機構中藥制劑品種中，許多品種均不進行實際生產和臨床應用，僅保留注冊批號或備案號，制劑的銷量在各品種間呈現極大的不平衡狀態。同時，由于原材料成本逐年上漲，人力成本也呈逐年上漲趨勢，產品本身銷量不足，入不敷出，致使許多臨床療效甚佳的中藥制劑品種銷聲匿跡。制劑品種的銷量與出診醫師關系密切，每個醫生對制劑的應用心得是不同的，隨著老醫生的退休和新團隊對新制劑的研發，使得許多老品種制劑基本滯銷，于此帶來成本壓力。制劑室的成本壓力主要體現在品種研發、設施設備損耗、人力、時間、能原材料、工藝及質控、滯銷和過期品種銷毀等。醫院制劑價格經歷了漲價和降價的過程，同時，部分品種被調出醫保范圍或者降為丙類醫保，制劑價格壓力很大，制劑銷量提高緩慢。

?2.1.4制劑質量控制情況：

基于質控設備昂貴及人才缺乏考慮，大部分醫院沒有獨立實驗室進行制劑質量檢測，部分醫院委托其他醫院及省市藥檢所進行質量檢測，部分醫院不能有效完成質控檢測。目前，醫院制劑質控手段主要為處方中1/3以上藥味完成薄層層析色譜（TLC）薄層定性檢測、1味以上關鍵藥味指標成分完成含量測定及其他相關檢測。

?2.1.5制劑研發情況：

①制劑申報方面：根據國家有關政策法規，醫療機構中藥制劑如想生產，需獲得省藥監局批準文號或備案號，價格要經醫保部門審定，且所有研發的中藥制劑均需在取得臨床有效數據的基礎上，開展藥學研究、中試研究、質量標準研究、穩定性研究、甚至藥理毒理研究，而每個品種要完成所有研究項目需要十幾萬，甚至幾十萬的研發費用投入。目前，絕大部分醫療機構承擔不起或不愿承擔新制劑的研發費用，相關科研項目缺乏，經費支持不足。②成果轉化方面：目前，山西省內制劑成果轉化方面的科研攻關項目逐步開展，各醫療機構均表現出一定積極性，考慮到新藥審批的難度，實際轉化尚缺乏。③課題論文方面：以制劑的質量標準、化學成分、鑒定等為研究方向的，多申報省級攻關項目；以制劑應用基礎、作用通路及機制等為方向的，多申報國自然項目；以制劑申報前期準備研究為方向的，多申報醫院院級課題；以制劑臨床療效觀察為研究方向的，多申報省衛健委和省中醫局項目。目前，制劑應用相關研究較多，論文發表較多，相關專利較少，整體級別有待進一步提高。

?2.2 主要問題癥結

?2.2.1制劑成本與價格矛盾：

制劑成本不斷上漲和制劑零售價格需控制在一個合理范圍內是制劑成本和價格矛盾的主要表現形式。與此同時，在新制劑的處方遴選過程中，考慮到原材料成本、含毒性中藥的制劑需做毒理研究、藥材檢測成本等，許多貴細藥、毒性藥、動物藥會不建議使用，由此會進一步影響療效和銷量，加重固定成本負擔。

2.2.2制劑處方固定與需求變化的矛盾：

中醫講究辨證論治，一人一方，隨證加減。然而，醫院制劑是以前期臨床經驗方為基礎，經過反復驗證和分析提煉出的處方相對穩定、療效相對顯著的基礎方，在實際應用時，需要配合湯劑或免煎顆粒加減綜合治療。然而，隨著時間推移，氣候、人群、環境等因素的不斷變化，需要在制劑基礎方基礎上加減的藥味增多，甚至改變處方君臣佐使的配伍情況，從而影響該制劑的合理應用。

?2.2.3制劑過程監控的需求與實際工作情況的矛盾：

醫院制劑應采用性狀評價、色譜結合光譜技術等手段對處方中藥飲片及輔料、中藥飲片提取物、制劑成型中間體、制劑成品等環節進行監控并建立有效評價方法，實現好原料、好工藝、好產品。醫院制劑質控重在過程監控，有效避免質量問題發生，降低損失。然而，醫院制劑實際檢測主要針對成品制劑，如不合格，需銷毀整批藥品，造成浪費。

?2.2.4中藥質量的問題：

中藥制劑以中藥飲片為主要加工原料，對中藥飲片質量要求較高。目前中藥飲片質量問題主要體現在：種植養殖環節不規范問題；采收、產地初加工、炮制環節不規范問題；染色、增重、摻雜、硫熏、非法提取問題；中藥材市場混亂問題；行業缺少質量等級標準和評價標準。這些問題嚴重影響中藥材飲片質量安全，進一步影響醫院制劑質量安全和穩定。

?2.3       相關建議

?2.3.1合理控制成本，優化制劑價格，爭取政策支持：

①控制成本方面：嚴格控制中藥原材料的采購、驗收、貯存、養護和庫房周轉，降低中藥飲片流通環節產生的費用損耗；嚴格控制制劑生產的制備工藝、質量控制、儀器設備使用、能源消耗、人員使用情況等，根據實際臨床需求合理規劃制劑生產環節經費、時間、人力的使用；嚴格控制新制劑處方遴選，合理斟酌貴細藥、動物藥、毒性藥的使用情況及君臣佐使配伍，有效降低中藥制劑原料藥、后期質控、毒性試驗產生的費用；注重人才培養和學科建設，從長遠角度提高科室競爭力和影響力，提高制劑銷量，緩解成本壓力。②優化價格方面：醫療機構要充分掌握制劑成本產生來源并詳細描述，按照合理利潤空間申報價格；制劑室應充分掌握每一種制劑的臨床療效、使用量并總結分析，提供數據支持，嚴格質控，確保質量，從高效-安全-質優-量大層面爭取更好的政策支持和價格優勢；積極暢行中藥材飲片質量等級標準體系，實現優質優價，用好的原料、好的工藝、好的質控制備出好的制劑，實行好的價格。

?2.3.2優化特殊制劑備案程序，規范更新制劑處方流程：

基于制劑處方固定與需求不斷變化之間的矛盾考慮，本研究認為，各省、市醫院應成立中藥制劑應急及日常中藥制劑處方更新攻關小組，該團隊應了解制劑審批、備案、注冊程序關鍵環節。醫院之間不僅要強強聯合，更要形成以強帶弱、以點帶面的局面，醫院之間及醫院與上級主管部門和職能部門之間應相互溝通，不斷優化中藥制劑備案程序和制劑更新方式。

?2.3.3構建適宜制劑質控的檢測體系：

基于好原料、好工藝、好產品的制劑標準考慮，醫院機構應建立適合醫院制劑的低成本、指標完善、過程監控大于結果監控、定性大于定量、取消唯成分論的質量控制方法及質量評價體系。①好原料：基于2015版中國藥典，通過對性狀特征的文獻總結、專家評分及結合實驗室檢測數據量化性狀評分，建立內在質量與外觀性狀相關性，確定中藥飲片原料性狀評分關鍵點。②好工藝：確定制劑質量的穩定性，在過程監控中發現問題并及時改正，降低損失?；谏V結合光譜技術，對重點成分，對相關成分群進行整體控制。③好產品：產品的質量控制是在性狀、成分等藥學指標合格的基礎上，側重臨床應用情況的總結分析，以優質促進高效，以療效反饋質量標準體系的合理性。

?2.3.4優化中藥制劑人才梯隊：

基于各醫院不平衡發展，醫院內日常工作困難、人才缺乏、學科建設缺乏的實際問題考慮，制劑室應積極配備臨床藥學人才和科研人才、配套質檢設備和相關制度。醫院內部形成藥劑科、制劑室、實驗室等科室之間融合或協調發展，關鍵攻關項目時統一管理的模式；醫院之間形成人才流動，相互合作，委托加工、生產、質控的模式。

?2.3.5發展智慧制劑中心：

在智慧醫療的大形勢下，建設山西省中藥制劑智能化服務是省內中藥制劑發展的趨勢和有力手段。根據省內制劑發展情況考慮，山西省中醫院的制劑發展占有絕對優勢且后勁十足，對發展制劑智能化服務建設積極響應，并有效帶動全省其他醫院有效、有序發展。建成面向全省、達到生產質量管理規范（GMP）要求的，集中藥制劑生產、研發、教學、營銷為一體的標準化、現代化的醫療機構制劑中心。發展智慧制劑中心，有利于提升我省醫院中藥制劑產業整體水平、規范行業標準、打造中藥制劑研發創新團隊，在保證療效、惠及廣大患者的同時，激發中醫藥經濟增長新引擎。

醫療機構中藥制劑是中醫藥事業發展到一定階段的產物，經歷過快速發展期、平穩期、瓶頸期及當下面臨的機遇和挑戰。期間遇到過許多困難，同時也積極面對并努力解決，經過長期的與困難做斗爭，最終沉積下的問題以多種表現形式阻礙醫院制劑的發展，這都是頑疾。我們應全面重新審視問題，從多種外在表象下，去偽存真，總結分析，歸納出問題的根源，這個是發現真理的過程，只有同時發現問題的外在表象和內在真理，才能指導我們集中統一、標本兼治。通過文獻收集，可以從中汲取經驗，但是，問題是隨著環境、時間、發展階段不斷變化，經驗不能照搬，具體問題具體分析，結合山西省中藥制劑的實際發展情況，與時俱進。與此同時，一定要認清不同時期問題的主要矛盾和矛盾的主要方面，集中主要力量解決主要問題，并且要用發展的眼光看問題，預測問題的轉變和環節，分階段攻克。